FALTA DE ATENDIMENTO NO SISTEMA PÚBLICO DE SAÚDE

Falta de atendimento no sistema público de saúde

Diariamente alguém reclama de falta de atendimento no sistema público de saúde, da demora na marcação de consultas e exames, da falta de material cirúrgico, etc..

Mas pergunto a todos os que se sentem prejudicados, o que fazem para tentar solucionar a situação?

Em geral as pessoas resmungam, baixam a cabeça e voltam frustrados para casa. Ora, dessa forma a coisa nunca vai melhorar.

Alguém fez "barulho", alguém procurou onde reclamar ou denunciar? A grande maioria não, pois acham que os governos fazem um favor, acham que não é obrigação dos governos cuidar da saúde conforme manda a Constituição Federal.

Dessa forma ao mau atendimento ficará perpetuo!

O que fazer?

1 - Procure a Direção do hospital ou posto de saúde para reclamar (alguns de maior porte tem até uma ouvidoria).

2 - Ligue para o telefone 136 que é a Ouvidoria Geral do SUS e relate o que está acontecendo.

3 - Escreva relatando o problema para a Ouvidoria Geral do SUS - Ministério da Saúde - Esplanada dos Ministérios Bloco G - Brasília-DF / CEP: 70058-900

4 - Procure jornais e rádios e até TVs da sua cidade e denuncie.

5 - Escreva cartas a seção de CARTAS ou dos LEITORES de vários jornais. Peça a familiares e amigos para também escrever.

6 - Por último, se o problema continua procure o Ministério Público ou a Defensoria Pública para que eles intercedam.

7 - Em casos graves, de vida ou morte, uma medida extrema pode solucionar, que é procurar a policia. Leia "Sem medicamento? Sem atendimento? A polícia resolve!" encontrado em www.hepato.com/p_geral/policia_2010_08_03.html


IMPORTANTE

Um ponto muito importante é tentar descobrir se a falta de atendimento é por culpa do profissional de saúde que está atendendo ou se é por culpa de má administração do hospital ou posto de saúde. Isso porque não sempre o culpado é o médico que atende o paciente na consulta.

Um médico pode ter a maior boa vontade, mas se no serviço faltam equipamentos, instrumentos ou medicamentos ele fica de mãos amarradas e, na maioria dos casos o profissional muito pouco pode fazer, principalmente quando o problema é causado por má gestão do hospital, pois são seus superiores que instauraram o caos. Se ele reclamar poderá ser punido, considerado um inimigo da chefia.

É nesses casos que a voz do paciente deve se fazer ouvir seguindo os sete caminhos acima listados, pois o paciente, sim, ele pode gritar, reivindicar e denunciar por ser ele, com seus impostos, que financia o sistema de saúde.

O médico que não se interessa pelo bem estar do paciente vai falar que nada pode fazer e abandona o paciente a sua própria sorte. Esse tipo de profissional está interessado em receber seu salario e que o mundo se vire.

Já o profissional de saúde que possui orgulho de ser médico vai tentar fazer o melhor para o paciente fazendo justiça a seu juramento de Hipócrates, atuando eticamente. Ele vai encaminhar por escrito o paciente para outro local de atendimento onde as coisas estão funcionando, o insinuará, como a cada dia é mais comum, que o melhor caminho para o paciente conseguir o atendimento que necessita é recorrer a justiça.

Médicos e profissionais de saúde, que assim atuam mostrando o caminho que o paciente deve seguir para encontrar a solução a seu problema deveriam ser premiados, condecorados, pois estão demonstrando que são seres humanos comprometidos com a ética de sua profissão é estão atuando com espirito fraternal para com o próximo. Parabéns para quem assim procede.

Resumindo, é responsabilidade do envolvimento de todos, profissionais de saúde e pacientes, para tentar melhorar o atendimento na saúde pública.

Carlos Varaldo

TRATAMENTO PARA OS GENÓTIPOS 2 E 3 - QUAL O FUTURO?

Tratamentos para os genótipos 2 e 3 - Qual o futuro?

A hepatite C tem curiosidades inexplicáveis. O genótipo 1 é o mais difícil de responder ao tratamento, mas é o de maior incidência entre os infectados, aproximadamente 75% dos infectados possuem no organismo o genótipo 1. Já o genótipo 2 é o que melhor responde ao tratamento, chegando a índice de cura de quase 90% em poucas semanas de tratamento, mas a sua presença no mundo é pequena. Dependendo do país entre 2% e 8% dos infectados possui o genótipo 2.

O tratamento atual dos genótipos 2 e 3 da hepatite C é realizado em 16 ou 24 semanas utilizando interferon peguilado e ribavirina, mas os resultados mostram que é preferível sempre se fazer no mínimo de 24 semanas já que entre os que realizam o tratamento de 16 semanas a quantidade de recidivas é superior.

Recentemente algumas pequenas diferenças foram observadas quando o tratamento dos genótipos 2 e 3 foi realizado pela resposta guiada. Nesses estudos, as semanas de aplicação do interferon peguilado e ribavirina seguiu de acordo com a resposta ao tratamento. Embora as taxas de cura fossem semelhantes entre os genótipos 2 e 3 nos pacientes que obtiveram a resposta rápida (se encontrando indetectáveis na semana 4 do tratamento) e receberam tratamento durante 16 semanas. Mas naqueles que não conseguiram a resposta rápida na semana 4 do tratamento e foram tratados durante 24 semanas, as taxas de cura nos infectados com o genótipo 3 foi menor que nos infectados com o genótipo 2.

Na presença de esteatose (gordura no fígado), grau de fibrose 2 ou superior, nos pacientes acima do peso ideal ou com carga viral elevada, sempre o tratamento deve ser no mínimo de 24 semanas, independente de se conseguir a resposta virológica rápida (indetectável na semana quatro do tratamento).

Aqueles que não conseguem a resposta virológica rápida (indetectável na semana quatro do tratamento) o médico deverá considerar levar o tratamento até completar 48 semanas.

O teste IL28B funciona muito bem como prognostico de resposta no genótipo 1 e, embora não seja tão definitiva quando utilizada em infectados com o genótipo 3 pode ajudar no prognostico inicial e auxiliar o médico caso não se obtenha a resposta rápida (estar indetectável na semana 4 do tratamento) diante um resultado "CC" para estrategicamente estender a terapia para 48 semanas.

O papel dos inibidores de proteases não foi totalmente avaliado em pacientes com hepatite C infectadas com os genótipos 2 e 3. Pesquisas em andamento com o Debio-025 são bastante promissoras nos resultados até agora apresentados. Um inibidor da polimerase, o PSI-7977 da Pharmasett tem se mostrado ativo contra o genótipo 3.

Este artigo foi redigido com comentários e interpretação pessoal de seu autor, tomando como base a seguinte fonte:
- Treatment of patients with genotype 3 chronic hepatitis C- current and future therapies - Sarin SK, Kumar CK. - Liver International - 2012 Feb;32 Suppl 1:141-5. doi: 10.1111/j.1478-3231.2011.02715.x. - Department of Hepatology, Institute of Liver and Biliary Sciences, New Delhi, India.
- What's new in HCV genotype 2 treatment - Mangia A, Mottola L. - Liver International - 2012 Feb;32 Suppl 1:135-40. doi: 10.1111/j.1478-3231.2011.02710.x. - Liver Unit, IRCCS "Casa Sollievo della Sofferenza", San Giovanni Rotondo, Italy.

Carlos Varaldo

QUANDO SERÁ POSSÍVEL TRATAR A HEPATITE C SEM INTERFERON???

Quando será possível tratar a hepatite C sem interferon?

Durante o ano de 2011 aconteceu a primeira revolução no tratamento da hepatite C, quando os infectados com o genótipo 1 passaram a dispor dos inibidores de proteases Boceprevir e Telaprevir com os quais mais que duplicaram a possibilidade de cura, chegando a setuplicar em alguns casos específicos de retratamentos.

Mas todos estão ansiosos aguardando o dia em que a hepatite C poderá ser tratada sem a necessidade da incomoda aplicação semanal do interferon e se ver livres de seus efeitos colaterais. Falta muito para tal dia chegar?

Devido a que existem muitas pesquisas correndo simultaneamente, pessoalmente acredito que não falta muito tempo, que é uma questão que dependendo da sorte pode nos surpreender em um período que posso avaliar entre dois e quatro anos, mas quando se trata de pesquisa de novos medicamentos podem acontecer problemas no meio do caminho que atrasam a chegada ao mercado.

Uma das vantagens dos medicamentos orais que se encontram em estudos é que em principio parece ser que os mesmos servirão para tratar todos os genótipos e todos os pacientes, independente da cor da pele ou da raça. Todos deverão responder de forma igual.

Os novos medicamentos livres de interferon estão sendo pesquisados para serem utilizados, ou não, conjuntamente com a ribavirina.

Diversos tipos de drogas se encontram em fases muito boas das pesquisas. Acompanho as pesquisas e desde meu ponto de vista posso apostar em dois inibidores de proteases, o TMC435 e o BI201335, um outro, inibidor do NS5A que é o BMS790052, temos um inibidor da ciclofina, que é o alispovirir e o nucleotídeo PSI-7977 da Gilead, do qual muito se fala atualmente.

Outras drogas em pesquisas, mas com pouca informação disponível são o BMS-650032, danoprevir, RG7128, BI207127, ABT-450, ABT-333, Ritonavir, VX222, etc., etc... Ainda estão em estudo drogas que atuam diretamente no hospedeiro (o paciente) como os inibidores de ciclofilina e a silibina.

O tratamento certamente será efetuado combinando vários medicamentos ao mesmo tempo, poderão ser 2, 3 4 ou mais, cada um cuidando de uma parte especifica do vírus. A duração do tratamento deverá ficar entre 12 e 16 semanas.

O objetivo final será conseguir curar até 100% dos pacientes que recebam tratamento. Pelo menos todos aqueles que sejam diagnosticados. Este é um ponto que muito me faz perder o sono já que a maioria dos infectados continuam, por falta de campanhas públicas, sem saber que estão perdendo a vida por culpa de uma doença que não causa sintomas.

Mas esse é assunto que por ser crítico fica para outro artigo.

Carlos Varaldo

CONSENSO DO REINO UNIDO PARA INIBIDORES DE PROTEASE BOCEPREVIR E TELAPREVIR NO GENÓTIPO 1 DA HEPATITE C

Consenso do Reino Unido para a utilização dos inibidores da protease Boceprevir e Telaprevir no genótipo 1 da hepatite C

Acaba de ser publicado na revista “Alimentary Pharmacology and Therapeutics” mais um consenso para guia no tratamento da hepatite C, desta vez no Reino Unido (mais conhecida como Inglaterra) do qual comentarei os principais pontos.

Resultado de extensa revisão da literatura atual e na opinião de consenso de um painel de especialistas foi discutido abertamente e debatido no encontro nacional de profissionais da saúde que cuidam da hepatite C no Reino Unido.

Como deve ser um consenso são colocadas as recomendações em geral, mas não transformam as diretrizes numa receita de bolo para não engessar o médico na tomada de decisões. Isto é, sempre caberá ao médico determinar o que é melhor para cada paciente especificamente, selecionando qual dos dois medicamentos é o melhor especificamente. O cuidado no texto para não beneficiar qualquer um dos novos medicamentos é de uma ética total que deveria servir como exemplo a ser copiado por todos os gestores mundo afora. Em nenhum momento é colocado que um dos dois medicamentos deve ser preferencial, pois se assim fosse estaria engessando a liberdade profissional do médico que deveria então desrespeitar o seu juramento de fazer o melhor para seu paciente.

Destacam no consenso que nas fases 2 e 3 dos ensaios clínicos usando boceprevir e telaprevir em pacientes tratados pela primeira vez, embora os regimes de tratamento sejam diferentes para cada medicamento, a eficácia dos dois medicamentos é muito semelhante. Alem disso a resposta guiada durante o tratamento pode encurtar o tempo de tratamento em grupos específicos de pacientes. Interessante foi observar que ao comparar os resultados dos ensaios de fase 2 com os de fase 3 a resposta sustentada aumentou, indicativo de uma melhor gestão dos efeitos adversos como resultado da experiência dos médicos e educação dos pacientes.

Entre os pacientes que receberam tratamento pela primeira vez, as maiores taxas de resposta, considerando os diversos ensaios clínicos, obtidas pelo Boceprevir e o Telaprevir foi exatamente à mesma, de 75% de pacientes curados.

Em relação a pacientes não respondedores a um tratamento anterior com interferon peguilado e ribavirina eles são divididos em recidivantes, não respondedores e nulos de resposta. Chamam a atenção que o Boceprevir não incluiu pacientes nulos de resposta durante os ensaios clínicos, motivo pelo qual nesse grupo especifico de pacientes é impossível comparar a efetividade entre os dois medicamentos.

No retratamento, entre os recidivantes o Boceprevir obteve um máximo de 75% de resposta contra um máximo de 88% com o Telaprevir, ambos com lead-in, entre os não respondedores o Boceprevir obteve 52% de resposta contra 54% do Telaprevir, ambos com lead-in e nos nulos de resposta o Telaprevir obteve 33% de resposta.

CUSTO-EFETIVIDADE DO TRATAMENTO COM INIBIDORES NO REINO UNIDO

Interessante notar que o consenso introduz o custo efetividade ao utilizar Boceprevir e Telaprevir, destacando que a adição dos inibidores ao tratamento representa um importante passo ao curar um número maior de infectados e que a erradicação da doença em qualquer fase, tanto em cirróticos como em indivíduos somente com fibrose, impede a progressão da doença e melhora a qualidade e expectativa de vida, reduzindo dessa forma às despesas com saúde associado às complicações que a progressão do dano hepático certamente irá provocar.

Segundo consta no consenso os preços mensais dos medicamentos no Reino Unido é de 2.800 Libras por mês para o Boceprevir e de 7.466 Libras por mês para o Telaprevir. Assim, o tratamento com Telaprevir, que sempre necessita de 12 semanas de medicação é de 22.398 Libras no Reino Unido e o tratamento com Boceprevir, que pode ser necessário em 24, 34 ou 44 semanas conforme a resposta, poderá variar entre 16.800 e 30.800 Libras. Cabe esclarecer que os custos apresentados são para um paciente em tratamento particular, não na rede de saúde pública onde os valores dos medicamentos são sempre menores.

Continuam explicando que ficou demonstrado que no caso do Boceprevir o tratamento deve ser realizado conforme a resposta guiada durante o tratamento realizando o lead-in na semana 4. Ao se realizar o tratamento pela resposta guiada o Boceprevir é custo efetivo em todo tipo de paciente, seja ele tratado pela primeira vez ou esteja recebendo um retratamento.

No Telaprevir, onde o paciente começa a utilizar o medicamento logo na primeira semana a recomendação é que deveria ser realizado o teste IL28B, já que caso o paciente tenha um resultado CC poderá realizar o tratamento somente com interferon peguilado e ribavirina, com o qual terá a mesma possibilidade de cura que se utilizasse o Telaprevir.

(Comentário: O teste IL28B deveria ser obrigatório para todos os pacientes, pois ela indica a resposta que terá ao interferon. Pacientes com resultado CC terão alta possibilidade de cura somente com interferon peguilado e ribavirina, sem necessidade de utilizar Boceprevir ou Telaprevir).

Na analise econômica o consenso conclui mediante a modelação matemática que aumentando a chance de cura com a utilização dos inibidores de proteases haverá uma redução muito significativa, de 34%, no número de mortes por causas associadas à hepatite C.

CONSIDERAÇÕES GERAIS

- O consenso ainda inclui recomendações sobre os fatores preditivos de resposta a serem observadas pelos médicos antes de indicar a utilização dos inibidores de proteases, recomendando realizar o teste IL28B antes de decidir. Pacientes com resultados CC devem ser tratados somente com interferon peguilado e ribavirina.

- Alerta especial para o médico monitorar cuidadosamente a resistência viral mediante a realização da carga viral.

- Entre os principais efeitos adversos alerta sobre o aumento dos mesmos quando comparado com o tratamento com interferon peguilado e ribavirina.

No tratamento com Boceprevir colocam como principais efeitos adversos a disgeusia (alteração do paladar), anemia e neutropenia. A disgeusia normalmente não necessita de qualquer alteração no tratamento. A redução da dosagem do boceprevir não deve ser utilizada na gestão dos efeitos adversos, pois pode ocasionar o aparecimento de espécies resistentes.

No tratamento com Telaprevir os efeitos adversos são ligeiramente diferentes aos do Boceprevir. Além da anemia e neutropenia os estudos têm mostrado um aumento na erupção da pele e sintomas anoretais (desconforto e prurido).

Relatam que nos ensaios clínicos a anemia ao utilizar Boceprevir teve um aumento de 26% na comparação com o tratamento padrão e, nos pacientes tratados com Telaprevir o aumento foi de 21%. Tanto no tratamento com Boceprevir ou Telaprevir para tratar da anemia recomendam no consenso a redução da dosagem da ribavirina ou a utilização da eritropoetina, a critério do médico conforme o caso específico.

Em relação ao Rash que é a erupção cutânea causada pelo Telaprevir colocam que isso leva a interrupção entre 5 e 7% dos tratamentos. A erupção, conforme colocado no consenso, é predominantemente eczematosa e pruriginosa.

- O Boceprevir e o Telaprevir somente devem ser utilizados em pacientes infectados com o genótipo 1 e obrigatoriamente conjuntamente ao interferon peguilado e ribavirina. Vedado seu uso em monoterapia.

- Recomendam ainda, com ênfase, as interações medicamentosas de ambos medicamentos e a rigorosa seleção dos pacientes seguindo estritamente as recomendações do consenso.

- Total liberdade do médico na indicação do interferon peguilado.

- Total liberdade do médico na indicação do inibidor de protease a utilizar.

RECOMENDAÇÕES DE ACOMPANHAMENTO DOS PACIENTES

- O uso do Boceprevir e do Telaprevir deve ser limitado a centros de referencia que possam atender os pacientes pelo regime de terapia guiada pela resposta, observando, ainda, os seguintes critérios:

O – Adesão ao consenso (protocolo) de tratamento da hepatite C;

O – Auditoria continua da resposta virológica sustentada com a utilização dos inibidores de proteases;

O – Auditoria continua das taxas de interrupção e por quais motivos;

O – Obter o resultado da carga viral em até um máximo de cinco dias após a coleta de sangue;

O – Carga viral com limite de detecção de 15 IU/ml;

O – Acesso a métodos não invasivos para avaliar o grau de fibrose;

O – Equipe médica especializada e de enfermagem para prestar apoio durante toda a terapia;

O – Protocolos para controlar e minimizar riscos dos efeitos adversos;

O – Completa informação pré-tratamento a todos os pacientes.

INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO

- Utilizando Boceprevir o tratamento deve ser interrompido se na semana 12 (semana 8 do Boceprevir) a carga viral for superior a 100 UI/ml ou se estiver detectável na semana 24 do tratamento (20 semanas de Boceprevir).

- Utilizando Telaprevir o tratamento deve ser interrompido se a carga viral for superior a 1.000 UI/ml no resultado da semana 4 ou no da semana 12 do tratamento. O tratamento total deve ser interrompido se na semana 12 a redução da carga viral foi inferior a 2 log, ou se nas semanas 24 ou 44 o vírus ainda estiver detectável.

CONCLUSÕES

Conclui o consenso do Reino Unido que a terapia com os inibidores de proteases para o tratamento do genótipo 1 da hepatite C anuncia uma nova era de tratamento para esses pacientes, com taxas de cura significativamente maiores e uma opção de cura para aqueles que não responderam a um tratamento anterior com interferon peguilado.

Novos medicamentos estarão disponíveis nos próximos anos, mas o uso criterioso do Boceprevir e do Telaprevir no tratamento atual é de um valor inestimável para os infectados cronicamente com hepatite C.

MEU COMENTÁRIO

Todas as colocações foram retiradas do texto do consenso do Reino Unidos publicado em “Alimentary Pharmacology and Therapeutics”, encontrado em http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22296568

UK consensus guidelines for the use of the protease inhibitors boceprevir and telaprevir in genotype 1 chronic hepatitis C infected patients. - Ramachandran P, Fraser A, Agarwal K, Austin A, Brown A, Foster GR, Fox R, Hayes PC, Leen C, Mills PR, Mutimer DJ, Ryder SD, Dillon JF. - Aliment Pharmacol Ther. 2012 Feb 1. doi: 10.1111/j.1365-2036.2012.04992.x.

Department of Gastroenterology, Aberdeen Royal Infirmary, Aberdeen, UK.

Nenhuma alteração ou sugestão foi feita de minha parte.

Carlos Varaldo

ANEMIA DURANTE O TRATAMENTO DA HEPATITE C NÃO É UMA COISA RUIM

Anemia durante o tratamento da hepatite C não é uma coisa ruim

Anemia é a diminuição dos glóbulos vermelhos do sangue ou uma redução da hemoglobina, significando que o sangue não consegue levar oxigênio suficiente para atender as necessidades dos tecidos do organismo.

O tratamento da hepatite C utiliza o interferon peguilado e a ribavirina, uma combinação conhecida por causar anemia, sendo um dos mais desagradáveis efeitos colaterais para o paciente devido à falta de energia e desanimo para efetuar as tarefas diárias.

Mas a anemia provocada pela ribavirina é muito diferente da anemia tradicionalmente conhecida como a falta de ferro. A anemia da ribavirina é uma anemia "hemolítica" onde os glóbulos vermelhos do sangue são destruídos mais rapidamente e o organismo não consegue velocidade para substituí-los rapidamente. Não adianta tomar suplementos de ferro, pois o único efeito que o paciente irá conseguir é o de sofrer dores nas articulações, sem diminuir a anemia.

Ainda, o interferon pode agravar a anemia causada pela ribavirina ao suprimir a produção de células vermelhas na medula óssea.

Os principais sintomas da anemia durante o tratamento da hepatite C podem incluir:

o Falta de ar
o Fadiga
o Cor da pele pálida
o Calafrios
o Freqüência cardíaca acelerada
o Depressão
o Redução da qualidade de vida

Se não forem cuidadosamente monitorados e tratados, os pacientes com grave anemia hemolítica poderão evoluir para a icterícia, a urina ficará escura, o baço aumenta de tamanho e, em casos mais graves, um ataque cardíaco poderá acontecer.

Mas a anemia que aparece durante o tratamento da hepatite C pode ser facilmente tratada, seja diminuindo a dosagem da ribavirina ou empregando a eritropoetina, um medicamento que aumenta a hemoglobina. Com essas duas medidas o paciente em tratamento da hepatite C poderá completar o tratamento completamente.

Pesquisas já publicadas na literatura científica comprovam que o aparecimento da anemia nas primeiras semanas do tratamento pode ser uma boa indicação de que o tratamento será bem sucedido.

Com a chegada dos inibidores de proteases Boceprevir e Telaprevir os casos de anemia aumentam, praticamente duplicam, assim, o acompanhamento do médico deverá ser mais rigoroso ainda. Afortunadamente o simples hemograma é um exame que detecta a queda de hemoglobina. Por ser o hemograma um exame rotineiro, barato, fácil de realizar e interpretado perfeitamente por todos os médicos certamente a anemia deixa de ser um problema no tratamento da hepatite C.

Ainda, os últimos estudos mostram que no tratamento com os inibidores de proteases a redução da dosagem de ribavirina não afeta a possibilidade de sucesso com o tratamento. Provavelmente nem sequer a eritropoetina será necessária.

O avanço no conhecimento do tratamento da hepatite C mostra que o manejo do paciente se torna a cada dia muito mais fácil e seguro.

Este artigo foi redigido com comentários e interpretação pessoal de seu autor, tomando como base a seguinte fonte:
Hepatitis C Virus Treatment-Related Anemia Is Associated With Higher Sustained Virologic Response Rate - Mark S. Sulkowski, Mitchell L. Shiffman, Nezam H. Afdhal, K. Rajender Reddy, Jonathan McCone, William M. Lee, Steven K. Herrine, Stephen A. Harrison, F. Fred Poordad, Kenneth Koury, Weiping Deng, Stephanie Noviello, Lisa D. Pedicone, Clifford A. Brass, Janice K. Albrecht, John G. McHutchison - IDEAL Study Team - Gastroenterology - Volume 139, Issue 5 , Pages 1602-1611.e1, November 2010

Carlos Varaldo

O QUE ACONTECE NA VIDA REAL NO TRATAMENTO DA HEPATITE C?

O que acontece na vida real no tratamento da hepatite C?


Enquanto aguardamos dados sobre o número de pacientes curados, os efeitos colaterais e o manejo dos pacientes com a utilização dos inibidores de proteases que a partir de julho de 2010 estão sendo utilizados em vários países, uma excelente analise do tratamento tradicional está sendo publicada pela revista Antiviral Therapy.

O objetivo do estudo foi documentar na vida real da pratica clínica as características e manejo de pacientes infectados com hepatite C tratados com interferon peguilado (Pegasys) e ribavirina e a resposta sustentada (pacientes curados).

Os dados de 2.066 pacientes incluíam 70% recebendo tratamento antiviral pela primeira vez e, 30% eram retratamentos. O genótipo 1 estava presente em 53% dos pacientes e 38% infectados com os genótipos 2 ou 3, os 9% restantes eram infectados com outros genótipos. 35% apresentavam elevada fibrose (F3) ou cirrose (F4)

O tratamento de 18% dos pacientes durou 24 semanas e 39% dos que tiveram indicação para tratamento de 48 semanas interromperam prematuramente o tratamento, principalmente por causa de efeitos colaterais.

A cura foi conseguida por 39% dos pacientes que iniciaram tratamento. Entre os que foram tratados pela primeira vez, 43% ficaram curados da hepatite C, contra 31% dos que receberam o retratamento por terem fracassado a um tratamento anterior.

Ao descartar os pacientes que por diversos motivos interromperam o tratamento e analisar o que aconteceu com os que completaram o tratamento previsto, a cura total atingiu 49% dos pacientes, sendo 54% entre os que receberam tratamento pela primeira vez e 37% entre os que receberam o retratamento.

Entre os pacientes que recebiam tratamento pela primeira vez a cura foi obtida por 42% dos infectados com o genótipo 1 e 69% dos infectados com os genótipos 2 e 3.

Nos infectados com o genótipo 1 que receberam tratamento antiviral pela primeira vez o estágio da fibrose foi o melhor indicador para obter a cura. Os que não apresentam fibrose (F0) a cura foi de 69% dos pacientes, entre os que a fibrose era moderada (F1 e F3) a cura foi de 44% e entre os que apresentavam fibrose elevada ou cirrose (F3 e F4) a cura foi de somente 31%.

Nos infectados com os genótipos 2 e 3 tratados pela primeira vez a carga viral abaixo de 800.000 UI/Ml e a idade inferior aos 40 anos foram os principais fatores preditivos para obter a cura.

Entre os pacientes que recebiam retratamento por terem fracassado a um tratamento anterior os fatores preditivos para obter a cura foram apresentar baixa carga viral, um estágio de fibrose mínimo (F0 ou F1) e a complementação das 48 semanas de tratamento.

Concluem os autores que os resultados obtidos confirmam os apresentados em ensaios clínicos e outras publicações.

MEU COMENTÁRIO:

Confirmam os dados a importância de diagnosticar o mais precocemente possível os milhões de infectados com hepatite C. Ao saber que se o indivíduo infectado com o genótipo 1 que apresenta fibrose mínima possui uma possibilidade de cura de 69%, mas que se ele chegou a uma fibrose elevada ou a cirrose a possibilidade de cura será de somente 31%, menos da metade, fica a pergunta: Porque esperar para encontrar os que estão perdendo a vida?

Os outros pontos do estudo são simples de interpretação, isto é, a adesão e completar o tratamento indicado pelo médico é fundamental para conseguir sucesso com o tratamento, daí que quando os pacientes são atendidos em centros de tratamento assistido multidisciplinar muitos conseguem completar o tratamento e por isso o número de pacientes curados aumenta em 25%.

Este artigo foi redigido com comentários e interpretação pessoal de seu autor, tomando como base a seguinte fonte:
Pegylated interferon-?2a plus ribavirin for chronic hepatitis C in a real-life setting: the Hepatys French cohort (2003-2007) - Bourlière M, Ouzan D, Rosenheim M, Doffoël M, Marcellin P, Pawlotsky JM, Salomon L, Fagnani F, Rouanet S, Pinta A, Vray M. - Antiviral Therapy (an official publication of the International Society of Antiviral Research). 2012;17(1):101-10.
Service d'Hépato-Gastroentérologie, Hôpital Saint-Joseph, Marseille, France.

Carlos Varaldo

HEPATITE C - QUEM DEVE (E PODE) SER TRATADO

Hepatite C - Quem deve (e pode) ser tratado


Em geral todos os infectados com o vírus da hepatite C devem ser considerados como candidatos a receber tratamento. Para tomar a decisão de tratar um infectado o médico vai avaliar o estágio da doença (dano existente no fígado) e realizar um histórico clínico completo para diagnosticar a presença de outras doença ou condições existentes. De posse desses dados deverá explicar ao paciente a historia natural da progressão da doença, a eficácia do tratamento no seu caso particular, os efeitos colaterais e adversos que poderão acontecer e, caso já tenha realizado um tratamento anterior deverá determinar o porquê do fracasso.

Recomendações de consenso internacional para tratamento com interferon peguilado e ribavirina (ATENÇÃO: Para tratamento com os inibidores de proteases leia atentamente as informações da seção TRATAMENTO COM OS INIBIDORES DE PROTEASES encontrada em http://www.hepato.com/p_tratamentos_inibidores/aa_trat_inibidores.html ) em geral recomendam tratamento para indivíduos com mais de 18 anos de idade, com o vírus detectado pelo HCV/RNA, com um grau de fibrose F2 ou superior (no caso do genótipo 1), com doença hepática compensada, sem quadros de ascites ou encefalopatia, bilirrubina menor que 1,5 g/dl, INR maior que 1,5, albumina maior que 3,4, plaquetas acima de 75.000, hemoglobina acima de 13 g/dl para os homens e acima de 12 g/dl para as mulheres, neutrófilos acima de 1.500/mm3 e, creatinina maior que 1,5 mg/dl.

Os diferentes consensos e protocolos de tratamento diferem em alguns dos valores, por isso é normal que muitas vezes o tratamento é realizado em pacientes fora desses parâmetros, podendo ser pacientes com menos de 18 anos, sem realização de biopsias (em especial quando dos genótipos 2 e 3), cirrose em inicio de descompensação e, plaquetas, hemoglobina ou neutrófilos abaixo dos limites de consenso. Cabe ao médico avaliar cada caso separadamente e segundo seu critério indicar, ou não, o tratamento.

O histórico clínico do paciente deve ser levantado minuciosamente antes de indicar o tratamento antiviral da hepatite C para auxiliar na decisão,

Entre os fatores de risco a serem considerados se encontra o tabagismo, alcoolismo, uso de drogas, diabetes e hipertensão. Histórico de doenças cardíacas como angina, intolerância ao exercício. Eventos anteriores como infarto e doença valvular necessitam de uma avaliação cardiológica (teste de esforço e eletrocardiograma com opinião e laudo de um cardiologista).

O abuso de bebidas alcoólicas ou o uso de drogas não é uma contra-indicação, não entanto cuidados especiais devem ser tomados. Pacientes nessas condições devem receber obrigatoriamente atendimento multidisciplinar.

Exames para diagnosticar toda e qualquer doença autoimune, como artrite reumatóide, doença inflamatória intestinal, etc., devem ser realizados para garantir que não acontecerá qualquer exacerbação ao utilizar o interferon. Existindo anormalidades na tiróide a mesma deve ser estabilizada antes de iniciar o tratamento.

Pacientes com indícios de depressão devem receber tratamento antidepressivo antes de iniciar o tratamento e serem acompanhados por um especialista durante todo o tratamento. O tratamento antidepressivo é mais eficaz quando iniciado antes do tratamento da hepatite C.

Uma avaliação psiquiátrica em pacientes com histórico de transtorno bipolar, psicose, uso de medicamentos psicóticos ou doenças psiquiátricas não controladas exige avaliação antes do inicio do tratamento por um psiquiatra e, acompanhamento permanente durante o tratamento da hepatite C.

Nas mulheres deve ser realizado o teste da gravidez e deve ser explicado sobre o planejamento familiar, informando que durante o tratamento e até seis meses após o final a gravidez deve ser totalmente evitada quando qualquer um dos parceiros for o paciente a ser tratado. As mulheres em fases adultas devem ser informadas sobre a possibilidade de poder optar para ter filhos antes de iniciar o tratamento da hepatite C.

O paciente deve avaliar criteriosamente uma possível redução na sua capacidade de trabalho durante o tempo de tratamento, devendo explicar a seus chefes que durante o tempo de tratamento a produtividade poderá ser menor e algumas faltas para atendimento médico serão necessárias. Algumas funções pode sofrer maior interferência, como no caso de motoristas ou operadores de máquinas. A parte financeira é importante para os profissionais liberais e autónomos, pois poderá sofrer diminuição devido a menor capacidade laboral.

Um exame físico completo é necessário antes de iniciar o tratamento da hepatite C objetivando identificar problemas que devem ser tratados antes de iniciar o tratamento ou para servir de parâmetros comparativos a serem avaliados durante o tratamento. Entre os vários fatores a serem observados cabe estacar o peso, estado nutricional, exame físico da cabeça, orelhas, olhos, nariz e garganta, presença ou ausência de icterícia, nódulos na tiroide, exame da retina para descartar retinopatia, presença de complicações dermatológicas (purpura, vasculite, porfiria cutânea tardia), psoríase, erupção cutânea, sinais de cirrose (aranhas na pele, palmas vermelhas, veias dilatadas no tórax e no abdome), sinais de insuficiência cardíaca, insuficiência respiratória, avaliação do peito durante a respiração, ascite, esplenomegalia (aumento do fígado), edema periférico, neuropatia, etc.

Exames de laboratório antes de iniciar o tratamento incluem o hemograma completo objetivando avaliar anemia, leucopenia e trombocitopenia, deficiência de ferro, ferritina, creatinina, transaminases, albumina, INR, bilirrubina, TSH, testes diagnósticos da AIDS (HIV) e das hepatites A e B, teste de gravidez, determinação do genótipo e carga viral.

A biopsia para determinar o grau de fibrose é importante, sendo considerada como o melhor e mais assertivo método para um resultado correto, mas em determinados casos a utilização de métodos não invasivos estão sendo a cada dia considerados com maior aceitação como suficientes. O grau de fibrose impacta diretamente sobre a possibilidade de cura e auxilia o médico para determinar o tempo de tratamento.

Pode parecer exagero, mas não realizar uma avaliação criteriosa antes de iniciar o tratamento poderá resultar no acontecimento de problemas com efeitos nada agradáveis durante o tratamento, alguns deles até potencialmente graves. O paciente não deve reclamar da quantidade de exames solicitados pelo médico nem do tempo demorado que a realização deles demanda, pois o médico está sendo prudente, cuidando de indicar o melhor que pode ser feito para seu caso especifico.

Carlos Varaldo