19 DE MAIO DE 2012 - DIA NACIONAL DE TESTAGEM DA HEPATITE NOS ESTADOS UNIDOS

19 de maio de 2012 - Dia Nacional de testagem da hepatite nos Estados Unidos

No dia 28 de julho de 2011 em cerimonia realizada na Casa Branca o CDC (Centro de Controle de Doenças) anunciou o "Plano de Ação para Prevenção, Cuidados e Tratamento das Hepatites Virais" estabelecendo metas quantitativas ano a ano, para atingir os objetivos de saúde da população estabelecidos para o ano de 2020.

Para atingir os objetivos foi estabelecido que independente de a OMS ter decretado o Dia Mundial da Hepatite em 28 de julho, em respeito ao movimento social o mês de maio de cada ano passa a ser o mês da conscietização das hepatites e, no dia 19 de maio próximo será realizado em todo o país uma campanha de diagnosticos na população.

Entre as metas do Plano de Ação devemos destacar quatro de seus objetivos:

1 - Aumentar o diagnóstico na hepatite B de 33% para 66%;

2 - Aumentar o diagnóstico na hepatite C de 45% para 66%;

3 - Reduzir em 25% os novos casos de hepatite C;

4 - Eliminar a transmissão vertical da hepatite B.

Parabéns ao governo dos Estados Unidos em decidir enfrentar a maior epidemia que atualmente existe ao se comprometer com um plano de ação onde constam não somente os desafios, mas principalmente as metas quantitativas a serem alcançadas.

Colocar metas quantitativas é sinal de seriedade, pois é mediante elas que é possível se alocar recursos no orçamento da saúde. Quando um governo apresenta um programa sem metas quantitativas isso não passa de uma carta de intenção, de um discurso político para simplesmente empurrar o problema com a barriga e enganar a sociedade. Lamentavelmente isso acontece na maioria dos países.

Os interessados em uma leitura do excelente plano de ação dos Estados Unidos podem o aceder (em inglês) em http://www.hhs.gov/ash/initiatives/hepatitis/actionplan_viralhepatitis2011.pdf

Se a resolução da OMS fosse uma coisa realmente seria, deveria adaptar o texto dos Estados Unidos a realidade mundial e o assumir como obrigatoriedade para ser implementada.

Este artigo foi redigido com comentários e interpretação pessoal de seu autor, com informações do CDC encontradas em: http://www.cdc.gov/Hepatitis/HepatitisTestingDay.htm

Carlos Varaldo

COMO A HEPATITE C PODE SE TRANSMITIR NA ATUALIDADE?

Como a hepatite C pode se transmitir na atualidade?

Ao se falar sobre a possibilidade de alguém se infectar com o vírus da hepatite C é necessário falar em datas especiais, nas quais aconteceram mudanças que alteram as formas de transmissão da doença e que modificam a epidemiologia e conseqüentemente, as possibilidades de uma pessoa se infectar nos dias de hoje é muito diferente que no passado.

A hepatite C somente foi descoberta em 1989 e durante os anos seguintes não existia um exame que pudesse identificar o vírus, até que em 1992/1993 surge um teste de anticorpos conhecido como anti-HCV com o qual foi possível testar se o sangue utilizado em transfusões estava infectado.

Assim, antes de 1993 quem recebeu sangue ou seus derivados possuía uma grande possibilidade de ser infectado com a hepatite C, acontecendo nas décadas de 70 e 80 a maioria das infecções que hoje afetam a maioria dos portadores.

A partir de 1993 a transmissão de o vírus poder acontecer numa transfusão de sangue se reduz grandemente, mas não totalmente, pois ainda fica a chamada janela imunológica durante a qual o resultado do exame pode dar negativo, mas realmente esse sangue por ser uma pessoa infectada recentemente transmitira a doença a quem receber seu sangue ou seus derivados. Foi à primeira mudança naquilo que era a maior forma de contagio. Hoje um teste de nome NAT reduz a janela imunológica para poucos dias, tornando o sangue muito mais seguro.

Mas a transmissão continuava, até que na mesma década de 90 e já entrando nos anos 2000 começa a mudar as formas possíveis de transmissão ainda existentes, isso passa quando a epidemia da AIDS passou a contribuir enormemente no controle da hepatite C. Por pressão dos grupos de AIDS e pelo terror que tal doença apresentou a população, instrumentos como seringas de injeção de vidro deixaram de ser utilizadas, passando a se utilizar as descartáveis. Também a vigilância sanitária passou a determinar normas mais severas de esterilização de instrumentos utilizadas em procedimentos invasivos.

Nas décadas de 90 e na primeira década de 2000 a transmissão continuou entre usuários de drogas injetáveis. Os programas de redução de dano implementados pelos governos focaram a atenção somente na AIDS, esquecendo-se da hepatite C. Não avaliaram a sobrevida do vírus da hepatite C, de até três dias numa seringa infectada, e aquilo que foi sucesso controlando a transmissão da AIDS infectou, conforme alguns estudos, até 70% dos usuários de drogas injetáveis com a hepatite C. Até agora ninguém foi culpado por tal erro estratégico.

Com os erros do passado muito se aprendeu e com isso os novos infectados com hepatite C são poucos quando comparados em relação ao número total de infectados cronicamente, de 170 milhões de pessoas no mundo, cinco vezes maior que os infectados pela AIDS.

Hoje muitos confundem diagnostico de casos crônicos com novos infectados. Quando se coloca que a hepatite C está crescendo porque aumentou o número de casos diagnosticados isso não significa que a epidemia está se alastrando, pois maioria desses casos diagnosticados é referente aos infectados antes de 1993. O que está aumentando é o diagnostico dos indivíduos infectados anos atrás, não a propagação da epidemia.

Apesar do aumento dos casos diagnosticados, ainda, 80% dos infectados do mundo ainda não foram encontrados, esses indivíduos permanecem ignorando que um vírus está silenciosamente, sem qualquer sintoma, destruindo seu fígado, o levando para a cirrose, um câncer e, inevitavelmente a morte.

Enquanto governos atuem sem a devida responsabilidade de alertar a população sobre a necessidade de realizar o teste das hepatites as mortes irão aumentar. No Brasil estimativas indicam que existam entre 3 e 4 milhões de infectados com a hepatite C, menos de 200 mil foram diagnosticados.

Pior ainda, faz mais de dois anos que as hepatites estão incorporadas no programa de AIDS do ministério da saúde, mas o que se continua a ver é que praticamente todos os esforços nas campanhas são dirigidos para a AIDS, tal qual está acontecendo com a atual campanha do carnaval onde a hepatite C foi, mais uma vez, solenemente ignorada.

Carlos Varaldo

URGENTE - HEPATITE C JÁ MATA MAIS QUE A AIDS

URGENTE - Hepatite C já mata mais que a AIDS

O governo dos Estados divulgou um alerta por meio do CDC (Centro de Controle e Prevenção de Doenças) informando que as mortes causadas pela hepatite C já ultrapassam as causadas pela AIDS.

A taxa de mortes pela AIDS vem caindo, enquanto as mortes causadas pela hepatite C estão aumentando e, a partir de 2007 as mortes causadas pela hepatite C superam as causadas pela AIDS.

Em artigo publicado hoje, 21 de fevereiro, na “Annals of Internal Medicine” um estudo financiado pelo CDC, coordenado pela Dra. Kathleen Ly analisando atestados de óbitos nos Estados Unidos entre os anos de 1999 e 2007, foram confirmadas 12.734 mortes causada pela AIDS e 15.106 por causa da hepatite C no ano de 2007.

Alertam os autores que certamente os números representam apenas uma fração da morbidade e mortalidade na hepatite C, já que por falta de diagnostico da doença a maioria das pessoas não sabem que estão infectadas e no atestado de óbito a causa da morte é atribuída a complicações, não a aquilo que realmente a ocasionou.

Nas 15.106 mortes causadas pela hepatite C nos Estados Unidos, 73,4% aconteceram em pessoas com idade entre 45 e 64 anos.

Desculpem enviar está notícia em pleno feriado de carnaval, mas é necessário para que as autoridades de saúde pública atentem para o grave problema que é a hepatite C. Apesar de que a hepatite C é cuidada no Brasil pelo Departamento DST/AIDS/Hepatites é lamentável ver que a campanha de carnaval que está sendo amplamente divulgada neste momento somente fala na AIDS, ignorando que a hepatite C, a qual atinge sete vezes mais brasileiros que a epidemia de AIDS.

Até quando o ministério da saúde vai tentar esconder a hepatite C debaixo do tapete é um mistério. Até quando vai deixar morrer na ignorância os mais de três milhões de brasileiros infectados, dos quais mais de 90% não sabem que estão perdendo a vida e estão progredindo para a cirrose, o câncer e a morte é outra incógnita. É necessário que a população fique indignada antes que seja tarde demais para salvar essas vidas.

Carlos Varaldo

hepato@hepato.com

www.hepato.com

QUEM PODERÁ PERDER OU GANHAR COM OS NOVOS MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DA HEPATITE C

Quem poderá perder ou ganhar com os novos medicamentos para tratamento da hepatite C


O tratamento da hepatite C incorporou dois novos medicamentos em 2011, os inibidores de proteases Boceprevir e Telaprevir. Se as pesquisas não enfrentarem problemas é provável que nos próximos três anos sete novos medicamentos cheguem ao mercado.

Já em 2014 ou mais tardar em 2015 pode se estimar que quatro medicamentos que se encontram na fase 3 ou em condições a entrar nessa fase deverão estar disponíveis. Entre os que poderão chegar ao mercado podemos citar o DEB025 (Alisporivir), o BMS-790052 (Daclatasvir), o BMS-824383, o TMC435 e o GS-7977. (Ontem a Gilead divulgou que o GS-7977 combinado a ribavirina não se mostrou efetivo no retratamento de pacientes nulos de resposta a um tratamento anterior, mas isso certamente não vai paralisar os estudos).

Outros com boas possibilidades para o tratamento se encontram um pouco atrás na corrida para chegar ao mercado, conforme pesquisas da Roche, da Abbot, Novartis, Merck, Vertex e outras empresas farmacêuticas.

Fica evidente que em curto prazo, no máximo em cinco anos, as perspectivas de cura para os infectados com todos os genótipos da hepatite C são formidáveis, pois estarão disponíveis tratamentos com resposta terapêutica em muitos casos de 100%, com menos efeitos colaterais e com menor duração da terapia. Resultado: Os infectados serão os grandes beneficiados, os grandes ganhadores dessa corrida realizada pelas empresas farmacêuticas em procura de medicamentos a cada dia de maior efetividade.

Já para as empresas o panorama que parece ser fantástico quando se sabe que até 170 milhões de pessoas no mundo estão à espera de tratamentos eficazes, um mercado estimado em dezenas de bilhões de dólares poderá ficar enormemente fracionado devido à concorrência entre os diversos medicamentos. Uma verdadeira guerra de marketing certamente vai acontecer para dominar o mercado. Isso resultará em maior investimento por parte das empresas para divulgar os produtos e ao mesmo tempo vai ocasionar uma redução nos preços, o que poderá afetar os lucros.

Um terceiro panorama que não pode deixar de ser observado é o das empresas de analises do mercado acionário, as quais recomendam aos investidores sobre o futuro do valor das ações e os dividendos que podem ser esperados.

Vamos observar compras e fusões entre as empresas que estão de olho no mercado da hepatite C. A Pharmasset foi adquirida pela Gilead por 11 bilhões de dólares e a Bristol-Myers Squibb comprou Inhibitex por 2,5 bilhões de dólares. Ainda é estimado pelo mercado de investidores que empresas de menor porte como a Achillion e a Idenix deverão ser adquiridas antes do final de 2012.

Pessoalmente posso estimar que o mercado futuro de faturamento com medicamentos para tratamento da hepatite C não é assim tão grande como as empresas e analistas do mercado estão prevendo, pois a estimativa de 170 milhões de infectados não significa na necessidade de tratamento para eles.

Um dado importantíssimo que não está sendo considerado é que no mundo mais de 80% dos infectados ainda nem sequer suspeitam que estejam doentes. Não estão considerando que para poder tratar um paciente o primeiro passo é encontrar o doente. Diagnosticar os infectados poderá levar décadas se os governos continuarem a muito pouco fazer para dar visibilidade às hepatites. Continuar a tratar a hepatite C como a prima pobre da AIDS é esconder o problema abaixo do tapete.

Assim como os infectados serão os grandes ganhadores com os novos medicamentos posso prever que muitos inversores em ações e as próprias empresas farmacêuticas não terão o retorno esperado, sendo esses os grandes perdedores. É necessário enxergar a realidade da epidemia como um todo e não somente pelo número de infectados.

Casualmente hoje recebi um e-mail de uma das mais antigas ativistas pelos direitos dos infectados, protestando sobre a falta de visibilidade das hepatites na campanha de carnaval que o Departamento DST/AIDS/Hepatites está realizando no Brasil, onde a hepatite foi solenemente ignorada (somente após o carnaval será recomendado fazer o teste se alguém praticou sexo sem proteção). A pessoa, corretamente indignada com a falta de campanhas que alertem sobre as hepatites escreveu:


As Hepatites Não Tem Lugar em NENHUM LUGAR a não ser nas promessas que cansamos de ouvir!


E foi essa frase que me fez escrever sobre o futuro dos medicamentos e os tratamentos que estão por chegar. Os novos medicamentos poderão beneficiar muitos poucos infectados se as hepatites não tem o lugar que merecem nas ações do governo.

Carlos Varaldo

FALTA DE ATENDIMENTO NO SISTEMA PÚBLICO DE SAÚDE

Falta de atendimento no sistema público de saúde

Diariamente alguém reclama de falta de atendimento no sistema público de saúde, da demora na marcação de consultas e exames, da falta de material cirúrgico, etc..

Mas pergunto a todos os que se sentem prejudicados, o que fazem para tentar solucionar a situação?

Em geral as pessoas resmungam, baixam a cabeça e voltam frustrados para casa. Ora, dessa forma a coisa nunca vai melhorar.

Alguém fez "barulho", alguém procurou onde reclamar ou denunciar? A grande maioria não, pois acham que os governos fazem um favor, acham que não é obrigação dos governos cuidar da saúde conforme manda a Constituição Federal.

Dessa forma ao mau atendimento ficará perpetuo!

O que fazer?

1 - Procure a Direção do hospital ou posto de saúde para reclamar (alguns de maior porte tem até uma ouvidoria).

2 - Ligue para o telefone 136 que é a Ouvidoria Geral do SUS e relate o que está acontecendo.

3 - Escreva relatando o problema para a Ouvidoria Geral do SUS - Ministério da Saúde - Esplanada dos Ministérios Bloco G - Brasília-DF / CEP: 70058-900

4 - Procure jornais e rádios e até TVs da sua cidade e denuncie.

5 - Escreva cartas a seção de CARTAS ou dos LEITORES de vários jornais. Peça a familiares e amigos para também escrever.

6 - Por último, se o problema continua procure o Ministério Público ou a Defensoria Pública para que eles intercedam.

7 - Em casos graves, de vida ou morte, uma medida extrema pode solucionar, que é procurar a policia. Leia "Sem medicamento? Sem atendimento? A polícia resolve!" encontrado em www.hepato.com/p_geral/policia_2010_08_03.html


IMPORTANTE

Um ponto muito importante é tentar descobrir se a falta de atendimento é por culpa do profissional de saúde que está atendendo ou se é por culpa de má administração do hospital ou posto de saúde. Isso porque não sempre o culpado é o médico que atende o paciente na consulta.

Um médico pode ter a maior boa vontade, mas se no serviço faltam equipamentos, instrumentos ou medicamentos ele fica de mãos amarradas e, na maioria dos casos o profissional muito pouco pode fazer, principalmente quando o problema é causado por má gestão do hospital, pois são seus superiores que instauraram o caos. Se ele reclamar poderá ser punido, considerado um inimigo da chefia.

É nesses casos que a voz do paciente deve se fazer ouvir seguindo os sete caminhos acima listados, pois o paciente, sim, ele pode gritar, reivindicar e denunciar por ser ele, com seus impostos, que financia o sistema de saúde.

O médico que não se interessa pelo bem estar do paciente vai falar que nada pode fazer e abandona o paciente a sua própria sorte. Esse tipo de profissional está interessado em receber seu salario e que o mundo se vire.

Já o profissional de saúde que possui orgulho de ser médico vai tentar fazer o melhor para o paciente fazendo justiça a seu juramento de Hipócrates, atuando eticamente. Ele vai encaminhar por escrito o paciente para outro local de atendimento onde as coisas estão funcionando, o insinuará, como a cada dia é mais comum, que o melhor caminho para o paciente conseguir o atendimento que necessita é recorrer a justiça.

Médicos e profissionais de saúde, que assim atuam mostrando o caminho que o paciente deve seguir para encontrar a solução a seu problema deveriam ser premiados, condecorados, pois estão demonstrando que são seres humanos comprometidos com a ética de sua profissão é estão atuando com espirito fraternal para com o próximo. Parabéns para quem assim procede.

Resumindo, é responsabilidade do envolvimento de todos, profissionais de saúde e pacientes, para tentar melhorar o atendimento na saúde pública.

Carlos Varaldo

TRATAMENTO PARA OS GENÓTIPOS 2 E 3 - QUAL O FUTURO?

Tratamentos para os genótipos 2 e 3 - Qual o futuro?

A hepatite C tem curiosidades inexplicáveis. O genótipo 1 é o mais difícil de responder ao tratamento, mas é o de maior incidência entre os infectados, aproximadamente 75% dos infectados possuem no organismo o genótipo 1. Já o genótipo 2 é o que melhor responde ao tratamento, chegando a índice de cura de quase 90% em poucas semanas de tratamento, mas a sua presença no mundo é pequena. Dependendo do país entre 2% e 8% dos infectados possui o genótipo 2.

O tratamento atual dos genótipos 2 e 3 da hepatite C é realizado em 16 ou 24 semanas utilizando interferon peguilado e ribavirina, mas os resultados mostram que é preferível sempre se fazer no mínimo de 24 semanas já que entre os que realizam o tratamento de 16 semanas a quantidade de recidivas é superior.

Recentemente algumas pequenas diferenças foram observadas quando o tratamento dos genótipos 2 e 3 foi realizado pela resposta guiada. Nesses estudos, as semanas de aplicação do interferon peguilado e ribavirina seguiu de acordo com a resposta ao tratamento. Embora as taxas de cura fossem semelhantes entre os genótipos 2 e 3 nos pacientes que obtiveram a resposta rápida (se encontrando indetectáveis na semana 4 do tratamento) e receberam tratamento durante 16 semanas. Mas naqueles que não conseguiram a resposta rápida na semana 4 do tratamento e foram tratados durante 24 semanas, as taxas de cura nos infectados com o genótipo 3 foi menor que nos infectados com o genótipo 2.

Na presença de esteatose (gordura no fígado), grau de fibrose 2 ou superior, nos pacientes acima do peso ideal ou com carga viral elevada, sempre o tratamento deve ser no mínimo de 24 semanas, independente de se conseguir a resposta virológica rápida (indetectável na semana quatro do tratamento).

Aqueles que não conseguem a resposta virológica rápida (indetectável na semana quatro do tratamento) o médico deverá considerar levar o tratamento até completar 48 semanas.

O teste IL28B funciona muito bem como prognostico de resposta no genótipo 1 e, embora não seja tão definitiva quando utilizada em infectados com o genótipo 3 pode ajudar no prognostico inicial e auxiliar o médico caso não se obtenha a resposta rápida (estar indetectável na semana 4 do tratamento) diante um resultado "CC" para estrategicamente estender a terapia para 48 semanas.

O papel dos inibidores de proteases não foi totalmente avaliado em pacientes com hepatite C infectadas com os genótipos 2 e 3. Pesquisas em andamento com o Debio-025 são bastante promissoras nos resultados até agora apresentados. Um inibidor da polimerase, o PSI-7977 da Pharmasett tem se mostrado ativo contra o genótipo 3.

Este artigo foi redigido com comentários e interpretação pessoal de seu autor, tomando como base a seguinte fonte:
- Treatment of patients with genotype 3 chronic hepatitis C- current and future therapies - Sarin SK, Kumar CK. - Liver International - 2012 Feb;32 Suppl 1:141-5. doi: 10.1111/j.1478-3231.2011.02715.x. - Department of Hepatology, Institute of Liver and Biliary Sciences, New Delhi, India.
- What's new in HCV genotype 2 treatment - Mangia A, Mottola L. - Liver International - 2012 Feb;32 Suppl 1:135-40. doi: 10.1111/j.1478-3231.2011.02710.x. - Liver Unit, IRCCS "Casa Sollievo della Sofferenza", San Giovanni Rotondo, Italy.

Carlos Varaldo

QUANDO SERÁ POSSÍVEL TRATAR A HEPATITE C SEM INTERFERON???

Quando será possível tratar a hepatite C sem interferon?

Durante o ano de 2011 aconteceu a primeira revolução no tratamento da hepatite C, quando os infectados com o genótipo 1 passaram a dispor dos inibidores de proteases Boceprevir e Telaprevir com os quais mais que duplicaram a possibilidade de cura, chegando a setuplicar em alguns casos específicos de retratamentos.

Mas todos estão ansiosos aguardando o dia em que a hepatite C poderá ser tratada sem a necessidade da incomoda aplicação semanal do interferon e se ver livres de seus efeitos colaterais. Falta muito para tal dia chegar?

Devido a que existem muitas pesquisas correndo simultaneamente, pessoalmente acredito que não falta muito tempo, que é uma questão que dependendo da sorte pode nos surpreender em um período que posso avaliar entre dois e quatro anos, mas quando se trata de pesquisa de novos medicamentos podem acontecer problemas no meio do caminho que atrasam a chegada ao mercado.

Uma das vantagens dos medicamentos orais que se encontram em estudos é que em principio parece ser que os mesmos servirão para tratar todos os genótipos e todos os pacientes, independente da cor da pele ou da raça. Todos deverão responder de forma igual.

Os novos medicamentos livres de interferon estão sendo pesquisados para serem utilizados, ou não, conjuntamente com a ribavirina.

Diversos tipos de drogas se encontram em fases muito boas das pesquisas. Acompanho as pesquisas e desde meu ponto de vista posso apostar em dois inibidores de proteases, o TMC435 e o BI201335, um outro, inibidor do NS5A que é o BMS790052, temos um inibidor da ciclofina, que é o alispovirir e o nucleotídeo PSI-7977 da Gilead, do qual muito se fala atualmente.

Outras drogas em pesquisas, mas com pouca informação disponível são o BMS-650032, danoprevir, RG7128, BI207127, ABT-450, ABT-333, Ritonavir, VX222, etc., etc... Ainda estão em estudo drogas que atuam diretamente no hospedeiro (o paciente) como os inibidores de ciclofilina e a silibina.

O tratamento certamente será efetuado combinando vários medicamentos ao mesmo tempo, poderão ser 2, 3 4 ou mais, cada um cuidando de uma parte especifica do vírus. A duração do tratamento deverá ficar entre 12 e 16 semanas.

O objetivo final será conseguir curar até 100% dos pacientes que recebam tratamento. Pelo menos todos aqueles que sejam diagnosticados. Este é um ponto que muito me faz perder o sono já que a maioria dos infectados continuam, por falta de campanhas públicas, sem saber que estão perdendo a vida por culpa de uma doença que não causa sintomas.

Mas esse é assunto que por ser crítico fica para outro artigo.

Carlos Varaldo

CONSENSO DO REINO UNIDO PARA INIBIDORES DE PROTEASE BOCEPREVIR E TELAPREVIR NO GENÓTIPO 1 DA HEPATITE C

Consenso do Reino Unido para a utilização dos inibidores da protease Boceprevir e Telaprevir no genótipo 1 da hepatite C

Acaba de ser publicado na revista “Alimentary Pharmacology and Therapeutics” mais um consenso para guia no tratamento da hepatite C, desta vez no Reino Unido (mais conhecida como Inglaterra) do qual comentarei os principais pontos.

Resultado de extensa revisão da literatura atual e na opinião de consenso de um painel de especialistas foi discutido abertamente e debatido no encontro nacional de profissionais da saúde que cuidam da hepatite C no Reino Unido.

Como deve ser um consenso são colocadas as recomendações em geral, mas não transformam as diretrizes numa receita de bolo para não engessar o médico na tomada de decisões. Isto é, sempre caberá ao médico determinar o que é melhor para cada paciente especificamente, selecionando qual dos dois medicamentos é o melhor especificamente. O cuidado no texto para não beneficiar qualquer um dos novos medicamentos é de uma ética total que deveria servir como exemplo a ser copiado por todos os gestores mundo afora. Em nenhum momento é colocado que um dos dois medicamentos deve ser preferencial, pois se assim fosse estaria engessando a liberdade profissional do médico que deveria então desrespeitar o seu juramento de fazer o melhor para seu paciente.

Destacam no consenso que nas fases 2 e 3 dos ensaios clínicos usando boceprevir e telaprevir em pacientes tratados pela primeira vez, embora os regimes de tratamento sejam diferentes para cada medicamento, a eficácia dos dois medicamentos é muito semelhante. Alem disso a resposta guiada durante o tratamento pode encurtar o tempo de tratamento em grupos específicos de pacientes. Interessante foi observar que ao comparar os resultados dos ensaios de fase 2 com os de fase 3 a resposta sustentada aumentou, indicativo de uma melhor gestão dos efeitos adversos como resultado da experiência dos médicos e educação dos pacientes.

Entre os pacientes que receberam tratamento pela primeira vez, as maiores taxas de resposta, considerando os diversos ensaios clínicos, obtidas pelo Boceprevir e o Telaprevir foi exatamente à mesma, de 75% de pacientes curados.

Em relação a pacientes não respondedores a um tratamento anterior com interferon peguilado e ribavirina eles são divididos em recidivantes, não respondedores e nulos de resposta. Chamam a atenção que o Boceprevir não incluiu pacientes nulos de resposta durante os ensaios clínicos, motivo pelo qual nesse grupo especifico de pacientes é impossível comparar a efetividade entre os dois medicamentos.

No retratamento, entre os recidivantes o Boceprevir obteve um máximo de 75% de resposta contra um máximo de 88% com o Telaprevir, ambos com lead-in, entre os não respondedores o Boceprevir obteve 52% de resposta contra 54% do Telaprevir, ambos com lead-in e nos nulos de resposta o Telaprevir obteve 33% de resposta.

CUSTO-EFETIVIDADE DO TRATAMENTO COM INIBIDORES NO REINO UNIDO

Interessante notar que o consenso introduz o custo efetividade ao utilizar Boceprevir e Telaprevir, destacando que a adição dos inibidores ao tratamento representa um importante passo ao curar um número maior de infectados e que a erradicação da doença em qualquer fase, tanto em cirróticos como em indivíduos somente com fibrose, impede a progressão da doença e melhora a qualidade e expectativa de vida, reduzindo dessa forma às despesas com saúde associado às complicações que a progressão do dano hepático certamente irá provocar.

Segundo consta no consenso os preços mensais dos medicamentos no Reino Unido é de 2.800 Libras por mês para o Boceprevir e de 7.466 Libras por mês para o Telaprevir. Assim, o tratamento com Telaprevir, que sempre necessita de 12 semanas de medicação é de 22.398 Libras no Reino Unido e o tratamento com Boceprevir, que pode ser necessário em 24, 34 ou 44 semanas conforme a resposta, poderá variar entre 16.800 e 30.800 Libras. Cabe esclarecer que os custos apresentados são para um paciente em tratamento particular, não na rede de saúde pública onde os valores dos medicamentos são sempre menores.

Continuam explicando que ficou demonstrado que no caso do Boceprevir o tratamento deve ser realizado conforme a resposta guiada durante o tratamento realizando o lead-in na semana 4. Ao se realizar o tratamento pela resposta guiada o Boceprevir é custo efetivo em todo tipo de paciente, seja ele tratado pela primeira vez ou esteja recebendo um retratamento.

No Telaprevir, onde o paciente começa a utilizar o medicamento logo na primeira semana a recomendação é que deveria ser realizado o teste IL28B, já que caso o paciente tenha um resultado CC poderá realizar o tratamento somente com interferon peguilado e ribavirina, com o qual terá a mesma possibilidade de cura que se utilizasse o Telaprevir.

(Comentário: O teste IL28B deveria ser obrigatório para todos os pacientes, pois ela indica a resposta que terá ao interferon. Pacientes com resultado CC terão alta possibilidade de cura somente com interferon peguilado e ribavirina, sem necessidade de utilizar Boceprevir ou Telaprevir).

Na analise econômica o consenso conclui mediante a modelação matemática que aumentando a chance de cura com a utilização dos inibidores de proteases haverá uma redução muito significativa, de 34%, no número de mortes por causas associadas à hepatite C.

CONSIDERAÇÕES GERAIS

- O consenso ainda inclui recomendações sobre os fatores preditivos de resposta a serem observadas pelos médicos antes de indicar a utilização dos inibidores de proteases, recomendando realizar o teste IL28B antes de decidir. Pacientes com resultados CC devem ser tratados somente com interferon peguilado e ribavirina.

- Alerta especial para o médico monitorar cuidadosamente a resistência viral mediante a realização da carga viral.

- Entre os principais efeitos adversos alerta sobre o aumento dos mesmos quando comparado com o tratamento com interferon peguilado e ribavirina.

No tratamento com Boceprevir colocam como principais efeitos adversos a disgeusia (alteração do paladar), anemia e neutropenia. A disgeusia normalmente não necessita de qualquer alteração no tratamento. A redução da dosagem do boceprevir não deve ser utilizada na gestão dos efeitos adversos, pois pode ocasionar o aparecimento de espécies resistentes.

No tratamento com Telaprevir os efeitos adversos são ligeiramente diferentes aos do Boceprevir. Além da anemia e neutropenia os estudos têm mostrado um aumento na erupção da pele e sintomas anoretais (desconforto e prurido).

Relatam que nos ensaios clínicos a anemia ao utilizar Boceprevir teve um aumento de 26% na comparação com o tratamento padrão e, nos pacientes tratados com Telaprevir o aumento foi de 21%. Tanto no tratamento com Boceprevir ou Telaprevir para tratar da anemia recomendam no consenso a redução da dosagem da ribavirina ou a utilização da eritropoetina, a critério do médico conforme o caso específico.

Em relação ao Rash que é a erupção cutânea causada pelo Telaprevir colocam que isso leva a interrupção entre 5 e 7% dos tratamentos. A erupção, conforme colocado no consenso, é predominantemente eczematosa e pruriginosa.

- O Boceprevir e o Telaprevir somente devem ser utilizados em pacientes infectados com o genótipo 1 e obrigatoriamente conjuntamente ao interferon peguilado e ribavirina. Vedado seu uso em monoterapia.

- Recomendam ainda, com ênfase, as interações medicamentosas de ambos medicamentos e a rigorosa seleção dos pacientes seguindo estritamente as recomendações do consenso.

- Total liberdade do médico na indicação do interferon peguilado.

- Total liberdade do médico na indicação do inibidor de protease a utilizar.

RECOMENDAÇÕES DE ACOMPANHAMENTO DOS PACIENTES

- O uso do Boceprevir e do Telaprevir deve ser limitado a centros de referencia que possam atender os pacientes pelo regime de terapia guiada pela resposta, observando, ainda, os seguintes critérios:

O – Adesão ao consenso (protocolo) de tratamento da hepatite C;

O – Auditoria continua da resposta virológica sustentada com a utilização dos inibidores de proteases;

O – Auditoria continua das taxas de interrupção e por quais motivos;

O – Obter o resultado da carga viral em até um máximo de cinco dias após a coleta de sangue;

O – Carga viral com limite de detecção de 15 IU/ml;

O – Acesso a métodos não invasivos para avaliar o grau de fibrose;

O – Equipe médica especializada e de enfermagem para prestar apoio durante toda a terapia;

O – Protocolos para controlar e minimizar riscos dos efeitos adversos;

O – Completa informação pré-tratamento a todos os pacientes.

INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO

- Utilizando Boceprevir o tratamento deve ser interrompido se na semana 12 (semana 8 do Boceprevir) a carga viral for superior a 100 UI/ml ou se estiver detectável na semana 24 do tratamento (20 semanas de Boceprevir).

- Utilizando Telaprevir o tratamento deve ser interrompido se a carga viral for superior a 1.000 UI/ml no resultado da semana 4 ou no da semana 12 do tratamento. O tratamento total deve ser interrompido se na semana 12 a redução da carga viral foi inferior a 2 log, ou se nas semanas 24 ou 44 o vírus ainda estiver detectável.

CONCLUSÕES

Conclui o consenso do Reino Unido que a terapia com os inibidores de proteases para o tratamento do genótipo 1 da hepatite C anuncia uma nova era de tratamento para esses pacientes, com taxas de cura significativamente maiores e uma opção de cura para aqueles que não responderam a um tratamento anterior com interferon peguilado.

Novos medicamentos estarão disponíveis nos próximos anos, mas o uso criterioso do Boceprevir e do Telaprevir no tratamento atual é de um valor inestimável para os infectados cronicamente com hepatite C.

MEU COMENTÁRIO

Todas as colocações foram retiradas do texto do consenso do Reino Unidos publicado em “Alimentary Pharmacology and Therapeutics”, encontrado em http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22296568

UK consensus guidelines for the use of the protease inhibitors boceprevir and telaprevir in genotype 1 chronic hepatitis C infected patients. - Ramachandran P, Fraser A, Agarwal K, Austin A, Brown A, Foster GR, Fox R, Hayes PC, Leen C, Mills PR, Mutimer DJ, Ryder SD, Dillon JF. - Aliment Pharmacol Ther. 2012 Feb 1. doi: 10.1111/j.1365-2036.2012.04992.x.

Department of Gastroenterology, Aberdeen Royal Infirmary, Aberdeen, UK.

Nenhuma alteração ou sugestão foi feita de minha parte.

Carlos Varaldo

ANEMIA DURANTE O TRATAMENTO DA HEPATITE C NÃO É UMA COISA RUIM

Anemia durante o tratamento da hepatite C não é uma coisa ruim

Anemia é a diminuição dos glóbulos vermelhos do sangue ou uma redução da hemoglobina, significando que o sangue não consegue levar oxigênio suficiente para atender as necessidades dos tecidos do organismo.

O tratamento da hepatite C utiliza o interferon peguilado e a ribavirina, uma combinação conhecida por causar anemia, sendo um dos mais desagradáveis efeitos colaterais para o paciente devido à falta de energia e desanimo para efetuar as tarefas diárias.

Mas a anemia provocada pela ribavirina é muito diferente da anemia tradicionalmente conhecida como a falta de ferro. A anemia da ribavirina é uma anemia "hemolítica" onde os glóbulos vermelhos do sangue são destruídos mais rapidamente e o organismo não consegue velocidade para substituí-los rapidamente. Não adianta tomar suplementos de ferro, pois o único efeito que o paciente irá conseguir é o de sofrer dores nas articulações, sem diminuir a anemia.

Ainda, o interferon pode agravar a anemia causada pela ribavirina ao suprimir a produção de células vermelhas na medula óssea.

Os principais sintomas da anemia durante o tratamento da hepatite C podem incluir:

o Falta de ar
o Fadiga
o Cor da pele pálida
o Calafrios
o Freqüência cardíaca acelerada
o Depressão
o Redução da qualidade de vida

Se não forem cuidadosamente monitorados e tratados, os pacientes com grave anemia hemolítica poderão evoluir para a icterícia, a urina ficará escura, o baço aumenta de tamanho e, em casos mais graves, um ataque cardíaco poderá acontecer.

Mas a anemia que aparece durante o tratamento da hepatite C pode ser facilmente tratada, seja diminuindo a dosagem da ribavirina ou empregando a eritropoetina, um medicamento que aumenta a hemoglobina. Com essas duas medidas o paciente em tratamento da hepatite C poderá completar o tratamento completamente.

Pesquisas já publicadas na literatura científica comprovam que o aparecimento da anemia nas primeiras semanas do tratamento pode ser uma boa indicação de que o tratamento será bem sucedido.

Com a chegada dos inibidores de proteases Boceprevir e Telaprevir os casos de anemia aumentam, praticamente duplicam, assim, o acompanhamento do médico deverá ser mais rigoroso ainda. Afortunadamente o simples hemograma é um exame que detecta a queda de hemoglobina. Por ser o hemograma um exame rotineiro, barato, fácil de realizar e interpretado perfeitamente por todos os médicos certamente a anemia deixa de ser um problema no tratamento da hepatite C.

Ainda, os últimos estudos mostram que no tratamento com os inibidores de proteases a redução da dosagem de ribavirina não afeta a possibilidade de sucesso com o tratamento. Provavelmente nem sequer a eritropoetina será necessária.

O avanço no conhecimento do tratamento da hepatite C mostra que o manejo do paciente se torna a cada dia muito mais fácil e seguro.

Este artigo foi redigido com comentários e interpretação pessoal de seu autor, tomando como base a seguinte fonte:
Hepatitis C Virus Treatment-Related Anemia Is Associated With Higher Sustained Virologic Response Rate - Mark S. Sulkowski, Mitchell L. Shiffman, Nezam H. Afdhal, K. Rajender Reddy, Jonathan McCone, William M. Lee, Steven K. Herrine, Stephen A. Harrison, F. Fred Poordad, Kenneth Koury, Weiping Deng, Stephanie Noviello, Lisa D. Pedicone, Clifford A. Brass, Janice K. Albrecht, John G. McHutchison - IDEAL Study Team - Gastroenterology - Volume 139, Issue 5 , Pages 1602-1611.e1, November 2010

Carlos Varaldo